Centro Comunitário Paroquial de Famões

IPSS — Odivelas

Ficha de Inscrição — Pessoas Idosas

Preencha o formulário com os dados do utente. Após submissão receberá um email com o número de candidatura e um link para acompanhar o estado.

Resposta social pretendida

Valência

1. Identificação do utente

Nome completo

Nome pelo qual é tratado(a)

Data de nascimento

Sexo

Morada

Código Postal

Localidade

Tipo de documento

N.º Documento de Identificação

Validade

NIF

NISS

Nº Utente SNS

ℹ️ Indique pelo menos um: NIF, NISS, CC/BI, Passaporte ou Cartão de Residente.

Telefone

Telemóvel

Email (para receber confirmação)

Centro de Saúde

Médico Assistente

Responsável pela candidatura (se aplicável)

Preencha se a candidatura é feita por um familiar/responsável.

Nome

Parentesco / Relação

Telemóvel

2. Caracterização do agregado familiar

Nome	Parentesco	Idade	Profissão / Meio de vida	Rendimento mensal (€)

3. Encargos mensais

Habitação (renda/prestação banco) (€)

Tipo

Saúde (doença crónica) (€)

Transportes (passe) (€)

4. Contactos de pessoas próximas

⭐ Contacto prioritário

Nome

Parentesco / Relação

Telemóvel

Outro contacto

Nome

Parentesco / Relação

Telemóvel

5. Critérios de prioridade

Assinale os que se aplicam (auto-declarado — será verificado):

a) Necessitar do serviço como condição de permanência no contexto familiar e/ou no seu domicílio

b) Carência económica devidamente comprovada por autoridade competente

c) Risco ou situação de isolamento social

e) Elemento de referência a frequentar o estabelecimento

f) Situação encaminhada pelos serviços da Segurança Social

j) [CD] Risco de acelerar o processo de envelhecimento

k) [CD] Autonomia total ou pelo menos parcial

l) [SAD] Residência em Odivelas / Pontinha-Famões

m) [SAD] Ausência de família / incapacidade de cuidados

n) [SAD] Necessita cuidados 5 ou 7 dias

6. Motivo do pedido

Descreva brevemente o motivo da inscrição (opcional)

Documentos

Documentos a apresentar:

Documento de Identificação (CC/Passaporte/BI)
Nº Identificação da Segurança Social (NISS)
CC do responsável
Nº de Identificação Fiscal (NIF)
Nº de Utente (SNS)
ADSE
IRS modelo 3 e nota de liquidação
Comprovativo de renda de casa ou prestação ao banco (habitação)
Comprovativo de aquisição de título de transportes públicos
Declaração da farmácia (custo médio mensal medicação crónica c/ discriminação)
Declaração médica de demência (psiquiatria/neurologia)
Complemento por dependência — Grau I ou II
Relatório médico com informação clínica e medicação diária actualizada
Cópia do último IRS / nota de liquidação do agregado
Cópia de despesas de familiares em ERPI
Cópia dos encargos com saúde/passe do agregado

Carregue os seus documentos (pode selecionar vários). No telemóvel, o botão permite tirar fotografia diretamente.

Confirmo que não pretendo carregar os documentos. Poderei fazê-lo presencialmente.

7. Consentimento e protecção de dados

Declaro que presto consentimento para o tratamento dos dados pessoais submetidos com a finalidade de apreciação desta candidatura. Os dados poderão ser transmitidos ao Instituto da Segurança Social e/ou Município de Odivelas para efeitos de comparticipação. Tomo conhecimento da política de privacidade da instituição.

Confirmo que li e aceito *

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